Zorgverzekeraars starten controles op samenloop declaraties Zvw en Wlz in 2017

De Wlz is voorliggend aan de Zvw; de zorgverzekeraars hebben de wettelijke plicht te controleren op samenloop van beide wetten. Tot nu toe konden zorgverzekeraars dit bij het indienen van een declaratie niet controleren omdat zorgkantoren en zorgverzekeraars de relevante informatie niet digitaal konden uitwisselen. Dat verandert: voor het verzekeringsjaar 2017 gaan de zorgkantoren de zorgverzekeraars gedigitaliseerd informeren over verzekerden met een Wlz-indicatie, op basis van artikel 9.1.3 Wet langdurige zorg. Daardoor kunnen zorgverzekeraars voortaan het controleren op samenloop van Zvw en Wlz structureel invullen.
Zorgverzekeraars gaan in de tweede helft 2017 de rechtmatigheid toetsen van over het verzekeringsjaar 2017 ingediende declaraties. Het betreft samenloopcontroles inzake Wijkverpleging, Eerstelijnsverblijf, Huisartsenzorg, Mondzorg, Farmaceutische zorg, Eerstelijns diagnostiek en Niet persoonsgebonden hulpmiddelenzorg. Er wordt getoetst op bij de zorgverzekeraar ingediende zorg die ten laste van de Wlz dient te komen.
Als blijkt dat een declaratie voor Zvw-zorg is ingediend die op grond van een gelijktijdige Wlz-indicatie (of declaratie) van de verzekerde onrechtmatig is, dan zal de zorgverzekeraar de ingediende Zvw declaratie afkeuren. De declaratie wordt dan teruggegeven aan de indiener met retourcode 8983: Declaratie betreft geen Zvw-zorg. Ten aanzien van reeds verstreken declaratiemaanden van 2017 wordt de uniforme controle achteraf uitgevoerd. Verzekeraars waren voornemens deze controles ook met terugwerkende kracht over voorgaande jaren uit te voeren, maar hiertegen is BTN in verweer gegaan.

In eerdere gesprekken heeft BTN de wens naar voren gebracht dat bij afgekeurde declaraties wordt aangegeven welke Wlz-zorgverlener betrokken is. Dat voorkomt een zoektocht naar de betreffende Wlz-zorgverlener. Ook willen zorgverleners graag een mogelijkheid om zelf te kunnen toetsen of de zorg die ze leveren onder de Wlz valt. De zorgverzekeraars zouden beide wensen graag inwilligen, maar de huidige privacywet- en regelgeving staat dat helaas niet toe. BTN zal samen met zorgverzekeraars hierin optrekken om dit in de toekomst wel mogelijk te maken.
Bereidt u zich dus voor dat er mogelijk om deze redenen afkeur kan komen op uw ingediende declaraties. Deze controles kunnen er wel voor zorgen dat u niet achteraf voor verrassingen komt te staan en veel ingediende declaraties dient terug te betalen.
Zorgverzekeraars hebben aangegeven het proces graag zo zorgvuldig mogelijk te regelen dus horen graag ervaringen van aanbieders. Via BTN kunt u uw ervaringen delen. Deze zullen wij dan via ZN doorspelen aan de verzekeraars. Het gehele proces zal zorgvuldig worden gemonitord en geëvalueerd. BTN zal hier nauw bij betrokken blijven.

 

Plaats een reactie